Artrite Reumatóide: Uma revisão

  Leonardo Monteiro Escott[1] Centro Universitário Feevale

 

Resumo

A Artrite Reumatóide (AR) acomete ambos os sexos, mas é mais comum em mulheres entre 40 a 60 anos. Pode ocorrer a partir da segunda infância como Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ). O presente trabalho tem por objetivo fazer uma revisão da literatura científica sobre Artrite Reumatóide (AR).

Referenciou-se a literatura científica que apóia a os unitermos componentes no título do mesmo como base na consulta nos principais bancos de dados nacionais e internacionais no intervalo de tempo entre 1/2001 a 1/2002. A AR pode ser de início abrupto (10% dos casos), mas em geral apresenta um curso lento e insidioso. É comum o surgimento gradual de poliartrite simétrica das articulações interfalangeanas das mãos e dos pés, perda de peso e fadiga. O diagnóstico de AR requer um manejo semiotécnico (semiologia) detalhado; anamnese e exame físico. As doenças reumáticas são muito freqüentes como patologias crônicas. Entre as Manifestações Articulares estão: as mãos, os punhos, os joelhos, os pés e tornozelos, o pescoço, os cotovelos e ombros, os quadris e as articulações cricoaritenóides; e as manifestações extra-articulares estão: as cutâneas, as cardíacas, as pulmonares, as neurológicas e as oftalmológicas. A AR é uma doença crônica com grande potencial incapacitante. Na maioria dos pacientes, então, procura-se controlar a atividade da doença, aliviar a dor, manter o indivíduo capaz de desempenhar as AVDs e AVPs.

 

Palavras-chaves

Artrite Reumatóide

   

Abstract

The Rheumatoid Arthritis (RA) may be present in both the sexes, but is more common in women and between the ages of 40 and 60. It can occur in the second infancy as Rheumatoid Arthritis Youthful (RAY). This project has as it objective to make a review scientific literature of Rheumatoid Arthritis (RA).

It is refers to the scientific literature that supports the keywords components in the heading of the same one as a basis of the consultation of the main national and international data bases in the interval of time between 1/2001 and 1/2002. RA can be of an abrupt beginning (10% of the cases), but in general it presents a slow and tedious course. It is common the gradual surging of symmetrical polyarthritis of the interfalangeans joints of the hands and the feet, loss of weight and fatigue. The RA diagnosis requires a deitaled semiology handling; anamnesis and physical examination. The rheumatic illnesses are very frequent as chronic pathologies. Between the joint manifestations there are: the hands, fists, knees, feet and ankles, neck, elbows and shoulders, hips and cricoaritenoides; and the extra-articular manifestations are: the cutaneous ones, the cardiopathies, the pulmonary ones, neurological and the ofphtalmologics. The RA is a chronic illness with great incapacitate potential. In the majority of the patients, the objective of treatment is to control the activity of the illness, to alleviate pain, and keep the individual capable to play the daily life activities and professional actives.

 

Keywords

Rheumatoid Arthritis.


 

Introdução

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença auto-imune inflamatória crônica de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite simétrica erosiva e, algumas vezes, comprometimento sistêmico. Vários centros de pesquisa avaliam a possibilidade de uma etiologia infecciosa para a doença (vírus Epstein-Barr, parvovírus B19 e vírus da rubéola), mas ainda não existem evidências conclusivas.

As doenças reumáticas são muito freqüentes e ocupam o segundo lugar dentre as patologias crônicas, perdendo apenas para os distúrbios cardíacos, e são também uma das causas principais de afastamento do trabalho. Acredita-se que de cada cem pessoas em todo o mundo, 25 sofram de algum tipo de doença reumática. A incidência delas é de quatro vezes mais nas mulheres do que nos homens.

Diagnóstico

A AR pode ser de início abrupto (10% dos casos), mas em geral apresenta um curso lento e insidioso. É comum o surgimento gradual de poliartrite simétrica das articulações interfalangeanas das mãos e dos pés, perda de peso e fadiga. Tardiamente, podem ocorrer vasculites distais com úlceras varicosas e fenômeno de Raynaud, linfadenopatias, oftalmopatias (episclerite e conjuntivite), pleurite, pericardite, fibrose pulmonar intersticial difusa e neuropatias compressivas (p.ex: síndrome do túnel do carpo) e periféricas.

A anemia é uma manifestação particularmente comum da ARJ, associada à febre elevada e outros aspectos extra-articulares. Em geral a anemia relaciona-se à gravidade da doença e responde à terapia parenteral com ferro – a suplementação oral não apresenta bons resultados.

 O diagnóstico de AR requer anamnese e exame físico detalhados. Os exames laboratoriais têm importância secundária. Uma história de artropatias múltiplas e simétricas, com preferência para pequenas articulações, é o principal indício da doença. O quadro 1 delineia os critérios diagnósticos para artrite reumatóide. Os quatro primeiros critérios devem ser contínuos por seis ou mais semanas e deverão ser observados por um médico. O diagnóstico de AR exige que quatro dos sete critérios acima sejam preenchidos.

 

· Rigidez matinal

· Tumefação dos tecidos moles de três ou mais articulações

· Tumefação dos tecidos moles das articulações da mão (interfalangiana proximal, metacarpofalangiana ou punho)

· Tumefação simétrica de tecidos moles

· Nódulos subcutâneos

· Fator reumatóide sérico

· Erosões e/ou osteopenia periarticular, nas articulações da mão ou punho, observadas na radiografia.

 

Quadro 1: Critérios Diagnósticos

 

O quadro 2 oferece uma lista dos principais diagnósticos diferenciais nos casos suspeitos de Artrite reumatóide.

· Artrite viral aguda (rubéola, hepatite B, parvovírus)

· Endocardite bacteriana

· Febre reumática aguda

· Doença do soro

· Esclerose sistêmica (esclerodermia)

· Polimiosite

· Síndrome de vasculite

· Polimialgia reumática

· Gota poliarticular

· Amiloidose

· Artrite reativa (doença de Reiter)

· Artrite psoriásica

· Síndrome paraneoplásica

· Doença intestinal inflamatória (Crohn ou RCUI)

· Retículo-histiocitose multicêntrica

· Doença de Whipple

· Lúpus eritematoso sistêmico

· Síndrome de Sjögren

· Osteoartrite erosiva

 

Quadro 2: Diagnósticos Diferenciais

 

 

Fator Reumatóide (FR)

Apesar de extremamente associados à artrite reumatóide, os fatores reumatóides não são os causadores da doença. Sua produção ocorre comumente em outras doenças ou distúrbios em que existe estimulação antigênica crônica, como endocardite bacteriana, sífilis, tuberculose, calazar, infecções virais, abuso de drogas endovenosas e cirrose. Indivíduos normais podem produzir FR, especialmente com o envelhecimento.

 Os FRs são auto-anticorpos para a porção Fc das moléculas de IgG produzidos por linfócitos B no sangue e nos tecidos sinoviais, estando presentes em cerca de 80% dos pacientes com AR. Esses casos são denominados soropositivos. Altos títulos de FR sérico associam-se com doença articular mais grave e manifestações extra-articulares. O FR detectado pelos métodos habituais (fixação do látex, por exemplo) são IgM. Também existem FR IgA, IgE e IgD.

 

Histopatologia e Patogenia

O elemento fundamental é a proliferação das membranas sinoviais e o crescimento excessivo associado com erosão da cartilagem articular e do osso subcondral. A destruição final de cartilagem, de osso, de ligamentos e de tendões resulta de uma série de enzimas proteolíticas, de metaloproteinases e de mediadores solúveis.

 

Características Clínicas

Dor e/ou rigidez articular insidiosas, mal-estar, fadiga, febrícula, evoluindo com tumefação articular, hipersensibilidade e manchas avermelhadas ou azuladas. O acometimento poliarticular é simétrico. Pode ocorrer início agudo, com instalação dos sintomas em até 24h, simulando miosite aguda, síndromes virais e até mesmo artrite séptica ou induzida por cristais.

 

Manifestações Articulares

Mãos

A tumefação das articulações interfalangeanas proximais (IFP) "dedo fusiforme" é o sinal inicial mais comum. A tumefação bilateral simétrica das articulações metacarpofalangeanas é comum. As articulações interfalangeanas distais (IFD) costumam ser poupadas (diferenciando a AR da osteoartrite e da artrite psoriásica). Deformidade em pescoço de cisne: hiperextensão das IFP + flexão das IFD.

Punhos

Síndrome do túnel do carpo por comprometimento do nervo mediano. Sintomas pioram a noite ou com flexão constante do punho. Sinal de Tinel (dor e/ou parestesia no polegar, 2º e 3º dedos e lado radial do 4º dedo) e Sinal de Phalen (dor e/ou parestesia na mesma região quando as mãos são colocadas em flexão forçada por 30-60").

Joelhos

Derrames sinoviais podem ser identificados por compressão da patela ou observando-se um "sinal de abaulamento" ao longo da face medial da patela. Os cistos poplíteos (de Baker) poderão formar-se em virtude de um derrame ou da proliferação sinovial para dentro da bursa semi-membranosa.

Pés e

tornozelos

Principalmente as articulações metatarsofalangeanas.

Pescoço

Dor e rigidez cervical. Pode ocorrer erosão do osso e dos ligamentos da coluna cervical.

Cotovelos e

Ombros

Acometimento via de regra tardio.

Quadris

Dor na virilha, na parte lateral das nádegas ou na região lombossacra pode ser indicativa de acometimento do quadril.

Articulações Cricoarite- nóides

A sinovite destas estruturas pode resultar em disfagia, ronquidão ou dor na parte anterior do pescoço.

 

Manifestações Extra-Articulares

Cutâneas

Nódulos subcutâneos periarticulares; eritema palmar e fragilidade cutânea (com surgimento fácil de equimoses). A vasculite (com infartos digitais) pode ser leve ou necrosante.

Cardíacas

Pericardite é comum, mas raramente evidente. A pericardite constritiva manifesta-se com dispnéia, insuficiência cardíaca direita e edema periférico.

Pulmonares

Em geral assintomáticas, com possibilidade de derrame pleural, nódulos intrapulmonares (podem infectar-se ou romper-se, produzindo um pneumotórax), e fibrose intersticial difusa com pneumonite (que pode evoluir para bronquiectasia, tosse crônica e dispnéia progressiva).

Neurológicas

Neuropatias periféricas (decorrentes de compressão de nervos pela sinóvia em proliferação).

Oftalmológicas

Síndrome de Sjögren é a mais freqüente. Outras: epiesclerite (hiperemia ocular e dor ligeira) e esclerite (deterioração visual com dor importante).

 

Como mencionado anteriormente, o diagnóstico é eminentemente clínico e os dados laboratoriais realmente devem ser apenas complementares. O quadro 3 demonstra algumas características laboratoriais dos casos de AR.


 

· Anemia normocrômica normocítica;

· Eosinofilia (na doença sistêmica grave);

· VHS elevada;

· FR: + em 80% dos casos;

· Anticorpos antinucleares: + em 30-40% dos casos;

· Complemento sérico baixo.

 · Líquido sinovial: sem características purulentas.

 

Quadro 3: Características Laboratoriais

 

Síndrome de Felty

Esta síndrome, caracterizada pela tríade (1) AR crônica, (2) Esplenomegalia e (3) Neutropenia (devido ao hiperesplenismo), também pode cursar com linfadenopatia, hepatomegalia, febre, perda de peso, adinamia, trombocitopenia, hiperpigmentação e úlceras nas pernas. Surge tipicamente na fase de "resolução" da AR. As infecções recidivantes por agentes Gram-positivos são a principal complicação. Pode haver indicação de esplenectomia. A "grande síndrome linfocítica granular" (distúrbio pré-maligno dos linfócitos T) é um diagnóstico diferencial importante.


Abordando o Paciente com Artrite Reumatóide

A avaliação inicial do paciente com AR deve documentar as manifestações da doença subjetiva e objetivamente. O quadro 4 oferece um roteiro para este contato. Posteriormente, comparações do paciente com tabelas feitas no início do tratamento podem ser utilizadas na avaliação da progressão da doença e da resposta ao tratamento.

Subjetiva

· Intensidade da artralgia

· Duração da rigidez

· Presença ou ausência de fadiga

· Limitação funcional

Exame Físico

· Presença de artrite

· Instabilidades e/ou desalinhamentos articulares

· Manifestações extra-articulares

Laboratório

· Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

· Proteína C-Reativa (PCR)

· Fator reumatóide

· Hemograma, creatinina, painel hepático, EAS, análise do líquido sinovial e teste de guaiaco: realizados de acordo com o caso

Radiologia

· RX da(s) articulação(ões) comprometida(s)

 

Quadro 4: Avaliação básica do paciente com artrite reumatóide

 

A anamnese detalhada com uma revisão completa de todos os sistemas, ao exame físico, são peças-chave na avaliação do paciente. A intensidade e a duração da rigidez matinal e sintomas constitucionais – como fadiga – devem ser cuidadosamente registradas. A avaliação do estado geral do paciente, o número de articulações acometidas, uma avaliação quantitativa da dor e testes funcionais são parâmetros úteis para o seguimento a longo prazo.

Os exames laboratoriais básicos devem incluir hemograma, plaquetometria, perfil bioquímico, dosagem do FR e avaliação do VHS e da PCR. Deve-se avaliar a função hepática e renal uma vez que vários agentes anti-reumáticos são nefro- e/ou hepatotóxicos e podem ser contra-indicados na vigência de lesões nestes órgãos. Mãos e/ou pés devem ser radiografados: o exame físico isoladamente não é confiável para detectar danos estruturais.
            A educação do paciente é fundamental para o sucesso do tratamento. A agressividade e a duração do tratamento baseiam-se na avaliação do prognóstico. Prognósticos desfavoráveis são relacionados à idade precoce do início da doença, VHS aumentado e edema de mais de 20 articulações. Algumas manifestações extra-articulares como nódulos reumatóides, síndrome de Sjogren, esclerite e episclerite, pneumopatia intersticial, pericardiopatia, vasculite sistêmica e síndrome de Felty indicam um prognóstico pior.


Objetivo do Tratamento

Não existe cura ou meios de prevenir a doença para a AR. O diagnóstico precoce é peça-chave para o tratamento mais adequado, bem como o uso preciso de agentes para reduzir a possibilidade de danos articulares irreversíveis. Recomendam-se avaliações periódicas da atividade da doença, toxicidade medicamentosa e efetividade do programa terapêutico, promovendo-se modificações sempre que necessário.

 

· Rigidez matinal

· Ausência de fadiga

· Ausência de dor articular (pela anamnese)

· Ausência de hipersensibilidade ou dor articular pelo movimento

· Ausência de tumefação dos tecidos moles nas articulações ou nas bainhas tendinosas
· VHS (Westergreen) < 30 mm/h (para mulheres) ou < 20 mm/h (para homens).

 

Quadro 5 – Critérios de remissão clínica*

 

Vários estudos mostraram que pacientes com AR poliarticular ativa com FR positivo possuem mais de 70% de probabilidade de desenvolver lesão articular nos dois primeiros anos da doença - muitos pesquisadores afirmam que um tratamento agressivo precoce pode alterar esta evolução.

 

Acompanhamento

Pacientes em remissão podem ser avaliados semestralmente, mas aqueles com sinais de atividade devem ser consultados com maior freqüência. Sintomas de artropatia inflamatória, rigidez matinal prolongada, fadiga e sinovite ativa ao exame articular indicam doença em atividade e a necessidade de avaliar mudanças do programa terapêutico. O exame articular pode não refletir adequadamente a atividade da doença e o dano estrutural. Por isso, recomenda-se avaliação periódica do VHS, PCR e estudos radiográficos das articulações comprometidas.

A anamnese, o exame físico das articulações e a avaliação funcional são as ferramentas básicas do acompanhamento do paciente nos dois primeiros anos da doença.

 

1. A cada visita: avaliar evidências subjetivas e objetivas de doença ativa

· Grau de artralgia

· Severidade da fadiga

· Presença de artrite ao exame físico

· Limitações funcionais

 

2. Periodicamente: avaliar atividade ou progressão da doença

· Evidência de progressão da doença ao exame físico (perda da mobilidade), instabilidade, desalinhamentos e/(ou deformidades).

· Aumento da velocidade de hemossedimentação ou da proteína C-reativa.

· Progressão das lesões radiográficas nas articulações acometidas

 

3. Outros parâmetros para avaliar a resposta ao tratamento:

· Avaliação global da atividade da doença pelo médico e pelo paciente

· Artralgias e edemas articulares

· Avaliação da dor

· Avaliação do estado funcional

 

Quadro 6: Critérios para monitorização da atividade na AR

 

Pacientes com doença em progressão ou em atividade devem ser avaliados por um reumatologista. Se a doença ativa está confinada a uma ou poucas articulações, injeções locais de glicocorticóides podem ajudar. Mudanças no regime medicamentoso devem ser consideradas nos pacientes refratários, especialmente aumento na dose, troca ou adição do medicamento anti-reumático modificador da doença (MARMD) ou glicocorticóides em uso. A doença articular ativa pode ser agravada pela atividade física. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos com sintomas de origem mecânica.

Alguns casos de AR são absolutamente refratários às abordagens tradicionais e podem se beneficiar de ciclosporina ou glicocorticóides sistêmicos e analgésicos. Todo esforço deve ser feito no sentido de evitar dependência de analgésicos narcóticos.

Pacientes com risco de osteoporose (antecedente de alta prevalência familiar, inatividade e/ou uso de glicocorticóides) devem ser submetidos regularmente a densitometria óssea e tratamento com cálcio suplementar, vitamina D (400 unidades/dia), biofosfatos ou calcitonina. Deve-se discutir a possibilidade de terapia de reposição hormonal com mulheres na menopausa.

 

Conclusão

A artrite reumatóide é uma doença crônica com grande potencial incapacitante. Não pode ser curada ou evitada e, ainda que o objetivo do tratamento seja produzir uma remissão completa da doença, isto ocorre apenas em poucos casos.

Na maioria dos pacientes, então, procura-se controlar a atividade da doença, aliviar a dor, manter o indivíduo capaz de desempenhar suas atividades cotidianas, maximizar a qualidade de vida e retardar o ritmo de lesão articular através de intervenções farmacológicas, não-farmacológicas e cirúrgicas em alguns casos.

O acompanhamento freqüentemente é multidisciplinar e a participação de um reumatologista especializado é imprescindível.

 

 

 

 

Referências Bibliográficas

1. Boletins on-line da Divisão de Reumatologia e Imunologia Clínica da Universidade da Flórida.


2. Arnett, F.C. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-324.


3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39:723-731.


4. Goldsmith, C.H., Boers, M., Bombardier, C., Tugwell, P.. For the Omeract Committee: Criteria for clinically important changes in outcomes: development, scoring, and evaluation of the rheumatoid arthritis patient and trial profiles. J Rheumatol 1993; 20:561-565.


5. Boletins online da AAFP – American Academy of Family Physicians.


6. Boletins online da AMA - American Medical Association.

 

7. BENNET, J.C., PLUM, Fred. Cecil Textbook of Medicine.20th Edition. Philadelphia, PA: W.B. Sauders Company, 1996.

 


 


[1] Acadêmico do curso de Biomedicina – Instituto de Ciências e Saúde - ICS  - Centro Universitário Feevale ; RS 239, 2755 - Campus II; Vila Nova - Novo Hamburgo; Cx. P. 2121; CEP 93525-000; Rio Grande do Sul - Brasil.

 

* Para determinar a remissão da doença, pelo menos cinco itens devem ser preenchidos por um mínimo de dois meses consecutivos.