Dicas de avaliação e evolução

Dicas de avaliação e evolução:

Prof. Pablo Flôres Dias

Massot. Cíntia Schneider

Semiologia: Estudo que trata da investigação, análise ou diagnóstico. Conhecimento do que é normal e anormal (patologia)- fisiologia.

Áreas:

Semiologia médica/clínica
Semiologia ortopédica
Semiologia imagenológica/radiológica
Semiologia nutricional

A avaliação pode ser dividida em duas partes: a anamnese (questionário de investigação do paciente), o exame físico. A anamnese possui itens específicos que devem ser anotados pelo profissional seguindo o relato do paciente:

Anamnese: Questionário de investigação do paciente, conjunto de informações.

Dados de identificação: nome; sexo; telefone; contato do médico; idade...
QP: queixa principal do paciente. É a transcrição exata do que o paciente relata.
HDA: história da doença atual. O profissional descreve com suas próprias palavras tudo o que aconteceu com o paciente desde os primeiros sintomas até a procura médica e até aos seus serviços.
HPP: história patológica pregressa. Identifica patologias transcorridas com o paciente no passado que podem ou não ter relação com a doença atual, agravando ou não interagindo.
HS: história social. Faz alusão aos hábitos do paciente, bem como habitação, condições de higiene, socioeconômicas e culturais. Ex: tabagismo, etilismo....
HGP: história gestacional do parto. Estuda as questões e problemas decorridos na gestação e parto.
Obs. Gerais: questionar ao paciente se faz uso de alguma medicação, se faz outro tratamento.....

Exames físicos:

· Inspeção

· Palpação

Pode-se desenvolver testes específicos de avaliação, como por exemplo o teste de gaveta posterior para lesão de ligamento cruzado posterior.

O exame físico também é dividido em dois momentos: inspeção e palpação. Pode-se utilizar para completar a avaliação exames complementares, que são as provas clínicas e/ou funcionais que possam auxiliar o desfecho do diagnóstico clínico. Ex: raio x; tomografia; exames laboratoriais.....

Porém, antes de iniciar a parte descritiva e física da avaliação deve-se observar o paciente, e esta observação já nos traz informações importantes sobre o estado geral do paciente. Estas informações podem nos ser passadas através de fácies e atitudes do paciente ao entrar na sala de atendimento. Ex: se o paciente entra mancando, relaciona-se a patologia com a perna.

*Propedêutica clínica: exames físicos, observações, palpação.....

Exames complementares:

São provas clínicas e ou funcionais que possam auxiliar o desfecho do diagnóstico clínico.

Ex1: exames imagenológicos, raio x, arteriografia, artrografia, ressonância magnética, ecografia, tomografia...

Ex2: exames laboratoriais como microbiologia, bioquímica clínica...

Registro de evolução:

Tudo o que for observado, relatado e realizado com paciente deve constar na evolução do mesmo. A evolução é um registro que deve ser mantido atualizado em todo atendimento realizado, respeitando algumas premissas, seguindo a seqüência do exemplo abaixo:

1. Descrição da Apresentação Geral do Paciente ao recebê-lo, incluindo atitudes, fáscies e estado de saúde geral.

2. Descrição da Intervenção terapêutica e técnicas (manobras).

3. Descrição do posicionamento do paciento.

4. Descrição da Apresentação Geral do Paciente ao final do procedimento, incluindo atitudes, fáscies e estado de saúde geral.

Descrição da Apresentação Geral do Paciente

· Sinais: O profissional constata na observação ou na palpação, alterações claras e visíveis. Ex: "O paciente apresenta maior tensão muscular no trapézio superior esquerdo" "O paciente encaminhado após cirurgia estética e lipoaspiração, apresenta manchas marrom amareladas na pele"

· Sintomas: O paciente refere e o profissional toma nota na evolução. Desta forma, é indicado adicionar SIC ao texto da evolução. Ex: "SIC, paciente tem dormido mal à noite" "Conforme paciente há dor na região do trapézio após exercícios.

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