Membro superior

Ezequiel Rubinstein

Joaquim E. G. Gomes

Márcio A. Cardoso

Humberto J. Alves

1 – Ossos da cintura escapular e do membro superior

Faça uma leitura atenta do livro-texto observando suas figuras, bem como as do atlas e identifique, na peça óssea, os elementos citados na tabela 1. Procure sempre estudar o osso em sua posição anatômica. Para isso é necessário determinar a qual lado ele pertence. Não use lápis ou caneta para apontar os acidentes ósseos, evitando, assim,  danifica-los. Utilize um estilete ou um palito.

2 – Articulações do membro superior

Antes de iniciar o estudo das articulações do membro inferior, lembre-se que elas estão fixadas pelo formol, o que reduz a sua amplitude de movimentos em comparação com o vivente. Assim, não force as peças e observe em você mesmo ou em um colega a amplitude “in vivo “.

Não se limite a identificar as estruturas relacionadas na tabela 2. Analise a forma das superfícies articulares, pense sobre o grau de congruência destas e sobre os mecanismos de estabilização. Faça sempre as classificações morfológica e funcional das articulações estudadas.

O principal mecanismo de estabilização da articulação escápulo-umeral é chamado de “manguito rotador”. O que é e quais são seus componentes?

Porque o ligamento colateral radial não se prende ao rádio? O que é supinação e pronação?

As demais articulações do membro superior serão objeto somente de estudo teórico

3 – Músculos do membro superior

Ao iniciar o estudo dos músculos do membro inferior, lembre-se de:

• procurar ter uma visão global da peça de sua mesa

• identificar no esqueleto articulado as origens e inserções de cada músculo estudado

• com o auxílio de um barbante simule, no esqueleto articulado, o trajeto e as principais ações do músculo estudado

• observe sempre as peças dos outros grupos e compare-as com as da sua mesa

• manipule as peças sempre com cuidado

3.1 – Fáscia do membro superior

Cada músculo possui sua fáscia de revestimento. No membro superior, além destas fáscias individuais, toda a massa muscular está envolvida por um invólucro fascial, que a subdivide em grupos funcionais. Esta fáscia do membro é contínua com a da cintura escapular e com a da região peitoral.

Nas peças disponíveis, a fáscia do membro superior foi retirada, em sua maior extensão, para expor estruturas a ela subjacentes. Seu estudo, portanto, é mais teórico que prático.

Na maioria das peças os retináculos flexor e extensor estão presentes e devem ser identificados

3.2 – Músculos do ombro e músculos do dorso relacionados ao membro superior

A peça do seu grupo pode não ter preservado todas as relações anatômicas e/ou não apresentar em sua totalidade os músculos trapézio, grande dorsal, serrátil anterior, rombóides maior e menor e levantador da escápula. Estude-os teoricamente e veja-os na mesa neutra. Também na mesa neutra, observe a peça com o músculo trapézio rebatido e veja como o músculo grande dorsal se insere na face medial do úmero.

Estude agora o músculo deltóide, que está rebatido parcialmente. Identifique suas porções e veja como ele determina o contorno do ombro. Profundamente ao músculo deltóide estão os músculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e redondo maior (observe como o tendão de inserção do músculo redondo maior situa-se próximo ao tendão de inserção do músculo grande dorsal).

Os músculo m. redondos maior e menor juntamente com o úmero delimitam um espaço de formato triangular, o qual é subdividido pela cabeça longa do músculo tríceps braquial em espaços quadrangular (mais lateral) e triangular (mais medial). Quais são as estruturas contidas nestes espaços?

Identifique os músculos subescapular, serrátil anterior, peitoral maior e peitoral menor. Estes músculos, devido à dissecação, não tiveram preservadas suas relações com a parede torácica. Na peça da mesa neutra tais relações são mais facilmente visualizadas.

3.3 – Músculos do braço. Fossa cubital

Identifique, anteriormente, os seguintes músculos:

• m. bíceps braquial

• m. braquial

• m. coracobraquial

Examine as cabeças do músculo bíceps braquial e determine qual é a longa e qual é a curta. O tendão de inserção do músculo bíceps braquial é recoberto anteriormente por um espessamento da fáscia muscular, a aponeurose bicipital, que está ausente da sua peça, mas pode ser vista na mesa neutra.

Na região posterior do braço, o único músculo existente é o músculo tríceps braquial. Identifique suas três cabeças (longa, lateral e medial).

Coloque a peça novamente em visão anterior. Reconheça a fossa cubital e identifique os músculos pronador redondo e braquiorradial, que formam os limites medial e lateral da fossa. Observe que o músculo pronador redondo foi seccionado, próximo à sua inserção radial, para mostrar como o nervo mediano o divide em duas porções, uma superficial e outra profunda.

3.4 – Músculos do antebraço

A identificação dos músculos do antebraço deve ser feita pelos seus tendões de inserção, já que grande número destes músculos possui uma origem comum, o que torna difícil a identificação inicial pelo ventre. Após identificar o tendão, tente identificar o ventre muscular correspondente.

Na região anterior do antebraço identifique os seguintes músculos:

• m. flexor radial do carpo

• m. palmar longo

• m. flexor ulnar do carpo

• m. flexor superficial dos dedos (sua porção radial pode estar seccionada)

• m. flexor profundo dos dedos

• m. flexor longo do polegar

• m. pronador quadrado

Observe como diversos destes músculos tem origem na membrana interóssea. Qual outra função pode ser atribuída a ela?

Na região posterior do antebraço identifique os seguintes músculos:

• m. extensor radial longo do carpo

• m. extensor radial curto do carpo

• m. extensor dos dedos

• m. extensor do dedo mínimo

• m. extensor ulnar do carpo

• m. abdutor longo do polegar

• m. extensor curto do polegar

• m. extensor longo do polegar

• m. extensor do indicador

Identifique a tabaqueira anatômica.  Quais são seus limites?

Na mesa neutra existem peças nas quais estão preservados os músculos intrínsecos da mão.

4 – Vasos do membro superior

Na peça de sua mesa estão visíveis somente as artérias do membro superior, já que as veias, exceto as superficiais, dão satélites às artérias e, sabendo-se o trajeto destas, sabe-se, automaticamente, o trajeto das outras. A figura 4 é um exercício de revisão que deverá ser feito após o estudo prático das artérias do membro superior.

As veias superficiais foram dissecadas e podem ser vistas na mesa neutra. Além de observá-las estude-as teoricamente. Após tal estudo, você deverá entender, pelo menos, o seguinte:

• conceitos de sistema superficial e profundo

• mecanismos do retorno venoso

• importância das válvulas venosas e das veias comunicantes

O estudo dos vasos linfáticos do membro superior é teórico. Após tal estudo, você deverá entender, pelo menos, o seguinte:

• trajeto dos vasos linfáticos superficiais e profundos

• importância dos linfonodos axilares, seus grupos e áreas de drenagem

• drenagem linfática da mama

4.1 – Artérias do membro superior

A aorta emite, ao nível de seu arco, o tronco braquiocefálico e as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda. Do tronco braquiocefálico partem as artérias carótida comum direita e subclávia direita. As artérias carótidas são responsáveis por parte da irrigação da cabeça e do pescoço, enquanto que as artérias subclávias, além de contribuírem para a irrigação da cabeça e do pescoço, irrigam os membros superiores, seja através de alguns de seus ramos colaterais ou de sua continuação direta, a artéria axilar.

A artéria axilar tem início ao nível da borda externa da 1^a costela e termina ao nível da borda inferior do músculo redondo maior, passando a ser denominada de artéria braquial.

Identifique dentre os ramos da artéria axilar os seguintes:

• artéria subescapular e seus ramos terminais, as artérias circunflexa da escápula e toracodorsal

• artéria circunflexa posterior do úmero

Qual a relação entre o músculo peitoral menor e a artéria axilar? Qual nervo acompanha a artéria circunflexa posterior do úmero? Para onde este nervo e a artéria se dirigem? Para onde se dirige a artéria circunflexa da escápula?

A artéria braquial, que começa ao nível da borda inferior do músculo redondo maior, vai até a fossa cubital, onde emite seus ramos terminais, as artérias ulnar e radial. Este é o padrão estatisticamente mais freqüente, sendo que a bifurcação da artéria braquial pode ocorrer em qualquer nível, desde sua origem até a fossa cubital.

A artéria braquial emite vários ramos colaterais. Alguns são ramos musculares, sem nome e variáveis no número e no calibre, enquanto outros três, mais importantes, recebem nomes próprios e são as artérias colaterais ulnares superior e inferior e a artéria profunda do braço (só esta deve ser identificada na peça).

Qual a relação, na fossa cubital, entre o tendão do músculo bíceps braquial, a artéria braquial e o nervo mediano? Qual nervo acompanha a artéria profunda do braço?

Reconheça a artéria ulnar e, dos seus ramos, identifique os seguintes:

• artéria recorrente ulnar

• artéria interóssea comum e seus ramos, as artérias interósseas anterior e posterior

Reconheça a artéria radial e note sua posição lateral ao tendão do músculo flexor radial do carpo.

As artérias radial e ulnar emitem ramos musculares, inominados e variáveis no número e no calibre. Qual a relação da artéria radial com a tabaqueira anatômica? Quais as referências para a palpação das artérias radial e ulnar ao nível do pulso?

As artérias radial, ulnar e interósseas participam da formação da ampla rede arterial do punho e da mão. Faça o estudo teórico deste arranjo, bem como das artérias intrínsecas da mão.

5 – Nervos do membro superior

Antes de iniciar o estudo prático, reveja seus conhecimentos sobre a formação, distribuição e arranjo em plexos dos nervos espinhais.

5.1 – Plexo braquial

O plexo braquial, responsável por quase toda a inervação do membro superior, está parcialmente situado no pescoço e parcialmente na axila, sendo formado pela união dos ramos ventrais de C₅, C₆, C₇, C₈ e T₁ (podendo variar para C₄ a C₈ ou C₆ a T₂).

Ainda a nível cervical os ramos ventrais dos nervos espinhais se unem para formar os troncos do plexo braquial. O padrão estatisticamente mais comum é o seguinte:

• C₅ e C₆ formam o tronco superior

• C₇ forma o tronco médio

• C₈ e T₁ formam o tronco inferior

Cada tronco apresenta uma divisão anterior e uma posterior, que se organizam em fascículos, da seguinte forma:

• as divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral

• a divisão anterior do tronco inferior forma o fascículo medial

• as três divisões posteriores formam o fascículo posterior

De uma forma geral, os fascículos lateral e medial, derivados das divisões anteriores, suprem a face anterior do membro superior, enquanto o fascículo posterior, derivado das divisões posteriores, supre a face posterior do membro superior.

Os troncos e fascículos do plexo braquial emitem ramos. Os ramos dos fascículos que devem ser identificados estão listados na tabela 3. Observe e complete a figura  5.

Após identificar os nervos supracitados em sua origem no plexo braquial, acompanhe-os em seu trajeto pelo membro superior e note que:

• o nervo mediano não emite ramos no braço. No antebraço identifique o nervo interósseo anterior e os ramos para os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos, bem como os nervos digitais palmares e o ramo recorrente, para a musculatura tenar. Note a relação do nervo mediano com o canal cárpico.

• o nervo ulnar também não emite ramos no braço. No antebraço reconheça os ramos para os músculos flexor profundo dos dedos e flexor ulnar do carpo, bem como o ramo dorsal. No punho identifique os ramos superficial e profundo.

• o nervo musculocutâneo é o responsável pela inervação dos músculos anteriores do braço. Note seus ramos para os músculos bíceps braquial, braquial e coracobraquial. Entre os dois primeiros ele se torna superficial, com o nome de nervo cutâneo lateral do antebraço, visível na mesa neutra.

• o nervo radial acompanha a artéria profunda do braço para a região posterior do braço. Note seus ramos para as três cabeças do músculo tríceps braquial e, a seguir, sua divisão em ramos superficial e profundo, no sulco entre os músculos braquial e braquiorradial. O ramo profundo continua-se como nervo interósseo posterior, acompanhando a artéria interóssea posterior. Observe, na mão, os ramos digitais dorsais.

• O nervo axilar acompanha a artéria circunflexa posterior do úmero no espaço quadrangular e inerva os músculos deltóide e redondo menor.

O que há de especial entre o nervo ulnar e o epicôndilo medial do úmero? Porque uma fratura do terço médio do úmero pode lesar o nervo radial?

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TABELA 1 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DOS OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR

TABELA 2 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DAS ARTICULAÇÕES ESCÁPULO-UMERAL, DO COTOVELO E RÁDIO-ULNAR SUPERIOR

TABELA 3 - RAMOS DOS FASCÍCULOS DO PLEXO BRAQUIAL QUE DEVEM SER IDENTIFICADOS